FAQs Anpassungen

Bei der Ergänzungspolizze handelt es sich um die Benachrichtigung über die jährliche Tarifanpassung der Merkur Versicherung. Mit dieser werden die Versicherungsleistungen, Versicherungsprämien und etwaige Selbstbehalte angepasst.

Mit der jährlichen Tarifanpassung kann der von Ihnen abgeschlossene Versicherungsschutz in vollem Umfang erhalten bleiben, vor allem kann seitens der Merkur Versicherung weiterhin die vereinbarte Kostendeckung sowie eine Direktverrechnung im Falle eines stationären Aufenthalts gewährleistet werden.

Die konkreten Gründe der Tarifanpassung sind im Wesentlichen:

•    Generell hohe Preissteigerungen bzw. Inflation (VPI mit bis zu 11,2% im Jahr 2023)
•    auch das Gesundheitssystem (Krankenhausträger) ist mit hohen Energiepreisen und steigenden Lohnkosten konfrontiert
•    stetige Weiterentwicklung in der Medizin, neue Behandlungsmethoden und Erweiterung des Leistungsspektrums führen zu höheren Kosten
•    Veränderungen der Häufigkeiten der Leistungsinanspruchnahme aller Kunden im bestehenden Tarif

Aufgrund der langen Verhandlungen mit den Vertragspartnern (Krankenhausbetreibern und Ärztekammern) kam es wie schon letztes Jahr zu einer Verzögerung der Einigung mit denselben, weshalb unsere KV-Tarifanpassung nicht wie in der Vergangenheit üblich mit 1.1., sondern diesmal wieder mit 1.4. umgesetzt wird.

Zumal die neuen Preise im Gesundheitsbereich bereits per 1.1.2024 oder spätestens 1.2.2024 gelten, die Anpassung aber erst per 1.4.2024 durchgeführt wird, ersparen sich unsere Kunden die Zahlung der erhöhten Prämie für die Monate Jänner, Februar und März 2024.

Nein, die angepassten Prämien werden nicht rückwirkend verrechnet. Wie Sie Ihrer Ergänzungspolizze entnehmen können, gilt die angepasste Prämie ab dem 01. April 2024.

•    Generell hohe Preissteigerungen bzw. Inflation (VPI mit bis zu 11,2% im Jahr 2023)
•    auch das Gesundheitssystem (Krankenhausträger) ist mit hohen Energiepreisen und steigenden Lohnkosten konfrontiert 
•    stetige Weiterentwicklung in der Medizin, neue Behandlungsmethoden und Erweiterung des Leistungsspektrums führen zu höheren Kosten
•    Veränderungen der Häufigkeiten der Leistungsinanspruchnahme aller Kunden im bestehenden Tarif

Die tatsächliche individuelle Prämienerhöhung ist v.a. abhängig 
•    vom Tarif bzw. dem Leistungsspektrum des Tarifs (stationär und/oder ambulant)
•    vom Eintrittsalter in die Private Krankenversicherung und der Vertragslaufzeit

Zu einer Prämienerhöhung über dem VPI kommt es aus folgenden Gründen:

Der absolute Anpassungsbetrag ist bei gleichem Tarif bei Kunden im gleichen Alter ident. Bei einem früheren Einstiegsalter ist die Prämie grundsätzlich niedriger als bei späterem Einstieg. Dies hat zur Folge, dass sich die prozentuelle Auswirkung bei Kunden mit früherem Einstiegsalter höher auswirkt als bei späterem Einstiegsalter. In tatsächlichen Zahlen bezahlen Kunden mit früherem Einstiegsalter jedoch eine niedrigere Prämie als jene mit späterem Einstiegsalter. Siehe hierzu das Beispiel unter Punkt 7). 
 

Die Preise für eine medizinische Behandlung in der Zukunft steigen für alle Kunden im selben Ausmaß. Aus diesem Grund ist immer derselbe absolute Betrag zur aktuellen Prämie hinzuzurechnen.

Die Neugeschäftsprämie repräsentiert die tatsächlichen Kosten zum Anpassungszeitpunkt, daher ist diese immer die Ausgangsbasis für die Prämienanpassung bzw. für die Berechnung der Prämienerhöhung (Neugeschäftsprämie 2023 als Basis für die Berechnung der Neuprämie 2024).

Zahlenbeispiel zur Tarifanpassung 2024 🡆

Die Anpassungsgründe sind genau im Versicherungsvertragsgesetz in § 178f angeführt (siehe unten). 

•    Anpassungsgrund 1: ein vereinbarter Index
Dies kommt beispielsweise bei Taggeldtarifen zur Anwendung.

•    Anpassungsgrund 2: Veränderungen der durchschnittlichen Lebenserwartung 
Tarifprämien werden auf Basis der aktuellen Lebenserwartung berechnet. Steigt diese, muss sich auch die Prämie erhöhen, damit die zukünftigen Leistungen gedeckt werden können.

•    Anpassungsgrund 3: Veränderung der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen 
Die Häufigkeit der Inanspruchnahme bezieht sich nicht auf die individuelle Person bzw. den Versicherten, sondern immer auf das gesamte Kollektiv derjenigen, die in einem Tarif versichert sind. Dies kann z.B. dazu führen, dass ein Versicherter in einem Jahr keine Leistung in Anspruch genommen hat, aber die Versicherten in Summe mehr Leistungen als im Vorjahr benötig haben, weshalb sich die Prämie aus dem Titel der Häufigkeitsveränderung erhöht.

•    Anpassungsgrund 4: Veränderungen des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozialversicherungen 
Dieser Fall tritt bspw. ein, wenn die ÖGK bei einer bestimmten Behandlung im Vergleich zum Vorjahr nun weniger rückerstattet und sich damit die zu erbringende Leistung der Merkur erhöht Dieser Umstand muss berücksichtigt werden und führt zu einer Erhöhung der Prämien in den betreffenden Tarifen.

•    Anpassungsgrund 5: Veränderungen der festgesetzten Entgelte aufgrund des Vertrages zwischen dem Versicherer und Einrichtungen des Gesundheitswesens 
Der Versicherungsverband (VVO) verhandelt zumeist jährlich die neuen Preise für das Folgejahr mit den Krankenhausträgern und Ärztekammern in ganz Österreich. Diese Preise gelten dann immer im Falle der Direktverrechnung mit den Krankenhausträgern. Bei den Verhandlungen fließen unter anderem die Entwicklungen der Löhne und Gehälter, Energiekosten sowie der Medizin ein.
​​​​​​​
​•    ​​Anpassungsgrund 6: Veränderung des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Bestimmungen.

Prämienanpassung werden entsprechend den gesetzlichen Vorgaben immer auf Basis der Entwicklung des gesamten Tarifs bzw. der Kunden in diesem Tarif (Kollektiv) errechnet und nicht auf Basis des individuellen Versicherungsvertrages. Dies entspricht dem Versicherungsgrundprinzip.

Kommt es beispielsweise zu einer steigenden Häufigkeit der Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen (wie etwa Medikamenten), bedeutet dies Folgendes: Dieser Umstand (nämlich die steigende Häufigkeit der Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen) wird bei der mathematischen Berechnung berücksichtigt und führt zu einer Erhöhung aller Prämien aller Kunden mit diesem Tarif.

Die Merkur Versicherung hat für den Fall, dass die Direktverrechnungsvereinbarung mit einem Vertrags-Krankenhaus aufgelöst wird (z.B. man einigt sich nicht über die neuen Preise) die Verpflichtung, den Kunden über die Auflösung der Direktverrechnung mit diesem Haus zu informieren. Ein solcher Widerruf ist seitens der Merkur Versicherung frühestens mit 30.04.2024 möglich. Zumal alle Verträge mit den Vertragskrankenhäusern lt. Vertragskrankenhausliste vor dem Anpassungszeitpunkt für 2024 verlängert werden konnten, wird und kann es zu keinem Widerruf bis zum Ende des Jahres 2024 kommen. 

Die maßgebliche Versicherungsleistung der Spitalskostentarife ist die direkte Übernahme der Kosten bei einer Behandlung in einem unserer Vertragskrankenhäuser. Diese Kosten sind durch Gesetz bzw. Verträge determiniert.
Die zum Tarif angeführten Rückvergütungssätze kommen daher nur in Sonderfällen, wie beispielweise bei Nichtvertragskrankenhäusern oder bei Behandlungen in nicht mitversicherten Bundesländern zur Anwendung.
Sie werden branchenüblich in möglichst maßvoller Weise erhöht, um die Attraktivität einer Direktverrechnung für die Vertragspartner zu erhöhen und damit den Kunden/Patienten stets eine Vielzahl von Vertragspartnerkrankenhäuser anbieten zu können.
 

Im Falle von Summenleistungen - wie z.B. Höchstsätze für Arzt- und Facharztkosten – wird die Leistung nicht im selben Ausmaß wie die Prämie erhöht. Dies, da in diesen Fällen auch die Häufigkeitsveränderung berücksichtigt werden muss.

Es stehen Ihnen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

1) Widerspruch gegen die Prämienanpassung: Im Falle des Widerspruchs bleibt die Prämie grundsätzlich gleich und wird nicht angepasst (maximal gleich bleibende Prämie), dafür fallen einzelne Leistungskomponenten des Versicherungsvertrages wie bspw. die Direktverrechnung weg und kommt es zu keinen Anpassungen der Leistungssummen (z.B. Höchstsätze bei ambulanten Tarifen). Wenn Sie der Prämienanpassung widersprechen möchten, ersuchen wir Sie um entsprechende schriftliche Mitteilung innerhalb von zwei Monaten ab Zugang der Ergänzungspolizze. Wir senden Ihnen dann ein Angebot mit geänderten Konditionen zu. Der Umfang der Leistungsveränderung ist abhängig vom Tarif und ergibt sich aus dem gelegten Angebot. Zum genauen Ablauf siehe Frage 15). 

2) Reduzierung / Bausteinentfernung: Im Zuge der Prämienanpassung wird dem Kunden die Möglichkeit eingeräumt auch außerhalb der Hauptfälligkeit des Vertrages eine Reduzierung bzw. Konvertierung in einen anderen, günstigeren Tarif vorzunehmen. Auch hier ist es für den Kunden möglich, zu einem späteren Zeitpunkt wieder ein „Upgrade“ des Versicherungsvertrages durch Konvertierung in einen Tarif mit größerem Leistungsumfang vorzunehmen, wobei diese Konvertierung mit der nochmaligen Prüfung des dann gegebenen Gesundheitszustandes verbunden sein kann bzw. es dann zu Zuschlägen, Ausschlüssen oder Wartezeiten kommen kann. 

3) Ruhendstellung: Im Falle der Ruhendstellung ist zu beachten, dass trotzdem eine Prämienzahlung zu erfolgen hat (wenngleich in geringerem Ausmaß als zuvor), sich der Leistungsumfang des Tarifs wesentlich vermindert und die Ruhendstellung nicht unbegrenzt vorgenommen werden kann. Bei Wiederaufleben des Vertrages können Mindestbindefristen vereinbart werden.

Nähere Auskünfte zu den obigen Möglichkeiten und finanziellen Auswirkungen erhalten die Kunden von ihrem Berater.

Diesfalls ersuchen wir Sie, Ihren Betreuer / Ihre Betreuerin zu kontaktieren. Für eine Reduzierung oder eine Ruhendstellung bedarf es der Aufnahme eines Antrages bzw. der Beibringung eines ausgefüllten Ruhensformulars. 

Sie haben das Recht, der Anpassung zu widersprechen. Das bedeutet, dass die Prämie maximal gleich hoch ist wie vor der Anpassung, gleichzeitig entfallen einzelne Leistungskomponenten des Versicherungsvertrages wie bspw. die Direktverrechnung und kommt es zu keinen Anpassungen der Leistungssummen (z.B. Höchstsätze bei ambulanten Tarifen). 

Wenn wir Ihre Prämie (und Leistungen) nicht anpassen sollen, ist innerhalb von zwei Monaten ab Zugang der Ergänzungspolizze eine schriftliche Mitteilung (postalisch oder per Mail an gv-anpassung@merkur.at) an uns zu senden. Im Anschluss daran senden wir Ihnen gerne ein Angebot mit geänderten Konditionen zu.

Sobald Sie unser Angebot erhalten, haben Sie folgende Möglichkeiten:

•    Widerspruch gegen die Ergänzungspolizze bei gleichzeitiger Annahme des gelegten günstigeren Angebots. 
•    Annahme der Ergänzungspolizze, das günstigere Angebot ist sohin hinfällig. 

Wenn Sie das gelegte günstigere Angebot annehmen und sohin Widerspruch gegen die Ergänzungspolizze einlegen wollen, ersuchen wir Sie um schriftliche Rückmeldung binnen eines Monats ab Zugang des angeforderten Angebotes. 
 

Nein. Die Prämienanpassung findet immer dann statt, wenn sich die der Anpassung zu Grunde liegenden Parameter wie z.B. Kostensteigerungen medizinischer Behandlungen verändern. Der gesamte Prämienanpassungsprozess unterliegt gesetzlichen und aufsichtsrechtlichen Vorgaben. 

Der Leistungsauszug stellt einen Ausschnitt der Besonderen Versicherungsbedingungen dar, die Ihrem Vertrag zugrunde liegen. Dem Leistungsauszug können Sie die ab dem Anpassungszeitpunkt 01.04.2024 gültigen Höchst- bzw. Rückvergütungssätze sowie die Höhe etwaiger Selbstbehalte entnehmen. 
Die Allgemeinen Bedingungen, die Ihrem Tarif zu Grunde liegen, bleiben unverändert aufrecht. Die Besonderen Versicherungsbedingungen gelten abgesehen vom angepassten Leistungsauszug ebenso unverändert weiter. 

Betreffend Spitalskostentarife: 

Die Hauptleistung Ihres Spitalskostentarifs ist die Direktverrechnung von Spitalsaufenthalten bei einer Behandlung in einem unserer Vertragskrankenhäuser. Diese Kosten sind durch Gesetzbzw. Verträge determiniert. Die zum Tarif angeführten Rückvergütungssätze kommen daher nur in Sonderfällen, wie beispielweise bei Nichtvertragskrankenhäusern oder bei Behandlungen in nicht mitversicherten Bundesländern zur Anwendung.